Elevación de senos e implantes en una sola cirugía

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La elevación de senos con aumento de senos plantea dos objetivos opuestos para el tejido mamario al mismo tiempo. Una mastopexia (elevación de senos) tensa la parte inferior del seno, llamada polo inferior, y tira de la piel hacia arriba y hacia adentro. Un implante empuja hacia afuera y hacia abajo, estirando esa misma piel de manera constante. Durante la cirugía, ambas fuerzas actúan al mismo tiempo, y la cantidad de tejido disponible es limitada.

Esa tensión puede determinar si la cirugía combinada de elevación y aumento de senos tiene éxito o si hace falta una segunda cirugía de revisión para corregir algún problema. Además, la tensión varía de una paciente a otra. Aumenta si el implante es más grande, hay más caída de los senos (llamada ptosis), la piel es más delgada o el tejido está menos sano. Un caso de caída leve y una meta de tamaño moderada suele ser sencillo. En cambio, una paciente con ptosis más avanzada que quiere implantes grandes podría estar pidiendo algo que no se puede lograr con seguridad en una sola cirugía.

La primera tarea del cirujano es determinar cuál de estas situaciones enfrenta la paciente antes de programar cualquier procedimiento.

El grado de ptosis es el principal criterio para decidir entre un procedimiento en una etapa o en etapas

La ptosis se clasifica con una escala sencilla. Los cirujanos determinan el grado midiendo la posición del pezón en relación con el pliegue debajo del seno, llamado pliegue inframamario (IMF). Esta medición se toma con la paciente de pie, ya que la gravedad afecta el tejido mamario de una manera que no se puede observar durante un examen con la paciente reclinada.

Grado 1: El pezón está a la altura del IMF o por encima. Hay algo de caída, pero no mucha. En la mayoría de los casos, la elevación y el implante se pueden hacer en una sola cirugía, siempre que el tamaño del implante no supere lo que la piel puede estirarse para sostener con seguridad.
Grado 2: El pezón está por debajo del IMF, pero sigue por encima del punto más bajo del seno. Todavía es posible hacer la cirugía en una sola etapa, pero el tamaño del implante debe ser menor. La reparación tiene más tensión, así que hay menos margen de error.
Grado 3: El pezón ha descendido hasta el punto más bajo del seno, o hay pseudoptosis: el tejido mamario ha descendido, pero el pezón permanece en una posición bastante normal. En estos casos, suele ser más seguro hacer la cirugía en etapas: primero la elevación y, varios meses después, colocar el implante. Este enfoque generalmente reduce la probabilidad de necesitar otra cirugía para corregir algún problema.

El grado de ptosis no es el único factor que determina el enfoque. El grosor de la piel, cuánto se puede estirar el tejido, las cirugías previas y cuánto volumen ha perdido el seno también influyen en estas pautas. Una paciente con ptosis de grado 2 y piel delgada tras una pérdida importante de peso podría necesitar cirugía en etapas, aunque el grado normalmente permita una cirugía en una sola etapa. La American Society of Plastic Surgeons (ASPS) señala una idea equivocada común: muchas pacientes creen que una sola cirugía siempre les dará el resultado final. Sin embargo, según los objetivos de la paciente y el grado de caída, hacer la cirugía en etapas puede ser más seguro. En un estudio, 615 pacientes se sometieron a 1,192 procedimientos combinados. Se observó cicatrización desfavorable en el 5.7% de los casos y problemas de cicatrización de heridas en el 2.9%. Otro estudio revisado por la ASPS analizó 430 elevaciones de senos, 332 de las cuales se combinaron con aumento de senos. Encontró una tasa general de complicaciones de alrededor del 23%; entre las causas principales estaba la recurrencia de la caída (ptosis recurrente).

El límite del tamaño del implante: cómo la elevación de senos limita el tamaño seguro del implante

Cuando se hacen al mismo tiempo una elevación de senos y un aumento de senos, la parte inferior reparada del seno no es como el tejido normal ya cicatrizado. Las suturas son recientes, así que no pueden estirarse tanto como podrían después de seis meses de cicatrización.

Dr. Palmer determina un tamaño seguro del implante según la cantidad de piel disponible y cuánto tejido debe retirarse durante la elevación. Parte de esa evaluación se hace manualmente: por ejemplo, pellizca y mide la piel para determinar cuánto se puede retirar sin ejercer demasiada tensión sobre la reparación. Si el implante es demasiado grande para lo que la piel puede sostener, las suturas de la parte inferior del seno pueden separarse antes de cicatrizar. Esto puede hacer que el implante se desplace de su posición.

Las pacientes que quieren implantes más grandes en un procedimiento combinado a menudo pueden obtener ese tamaño con seguridad si su anatomía lo permite. Si no es así, hacer la cirugía en etapas es la opción más adecuada. Primero se hace la elevación, se deja que la piel cicatrice y se estabilice, y luego se coloca el implante cuando el cirujano ya sabe exactamente cuánto puede sostener el tejido. La segunda cirugía es más predecible porque ya no hay que adivinar cuánto puede soportar la piel. A veces, las pacientes oyen

En Palmer Cosmetic Surgery, esto se conversa y se planifica durante una consulta en persona, porque no es posible evaluar adecuadamente el grosor ni la elasticidad de la piel solo con fotos.

Descenso del implante y mala posición: por qué estos riesgos aumentan en los procedimientos combinados

El descenso del implante es la complicación que los cirujanos pueden predecir con mayor facilidad, porque se debe a una cuestión de mecánica sencilla. Ocurre cuando la reparación en la parte inferior del seno cede por el peso del implante y este se desplaza hacia abajo. En una cirugía por etapas, esa parte inferior del seno ya está cicatrizada y cuenta con tejido cicatricial resistente cuando se coloca el implante. En un procedimiento combinado, la reparación es reciente y debe soportar el peso de inmediato.

La mala posición del implante funciona de manera similar. Si la piel tira de forma desigual, ya sea por la extracción desigual de tejido o porque la reparación está bajo demasiada tensión, el implante puede desplazarse hacia un lado.

Una revisión de 1,192 procedimientos combinados encontró que el 16.9% de las pacientes necesitó una segunda cirugía. El estudio de 430 procedimientos revisado por ASPS encontró una tasa de complicaciones de aproximadamente el 23%; las principales causas fueron la contractura capsular (el endurecimiento del tejido cicatricial alrededor del implante), las cicatrices y la reaparición de la caída de los senos.

Patrón de incisiones y colocación de implantes: decisiones que deben tomarse al mismo tiempo

En una elevación de senos realizada por separado, la incisión depende del grado de ptosis y de cuánta piel haya que retirar. En un procedimiento combinado, el tamaño del implante también influye en esa decisión, y ambas elecciones se afectan entre sí.

Para una caída de grado 1 con un implante pequeño, una incisión periareolar, es decir, alrededor del borde de la areola, deja la cicatriz disimulada en ese límite. La desventaja es que permite una elevación limitada: si alguien quiere un implante más grande al mismo tiempo, esta incisión no permite retirar suficiente piel y el seno puede terminar viéndose pesado en la parte inferior en lugar de elevado. En los casos de grado 2, suele usarse una incisión vertical, a veces llamada incisión en forma de paleta, que retira más piel sin añadir una cicatriz debajo del seno y funciona razonablemente bien con un implante mediano. La caída de grado 3, o los casos en los que hay que retirar más piel, requieren una incisión en ancla, también llamada en T invertida, que sí deja una cicatriz debajo del seno. Permite la mayor elevación y es la opción adecuada cuando la caída es demasiado avanzada para tratarse con una incisión vertical, especialmente junto con un implante más grande.

Colocación submuscular frente a subglandular

Esta es una decisión aparte que también influye en la reparación de la elevación. La colocación subglandular pone el implante directamente debajo del tejido mamario, de modo que solo queda una capa delgada de tejido entre el implante y el cierre de la piel. Cuando ambas incisiones están cicatrizando muy cerca una de la otra, esa capa delgada aumenta el riesgo de problemas en la herida.

La colocación submuscular, específicamente una técnica llamada plano dual, pone el músculo del pecho entre el implante y la reparación de la piel. Esa capa adicional de tejido reduce el riesgo de que la herida se abra y, por lo general, es la opción preferida para los procedimientos combinados, especialmente cuando la elevación requiere retirar bastante piel de la parte inferior del seno.

Un período de recuperación o dos: la decisión práctica que evalúan las pacientes

Todo lo anterior tiene que ver con el riesgo médico. Pero muchas pacientes también evalúan qué se adapta mejor a su vida. La decisión se reduce a una cirugía y un período de recuperación, o dos cirugías separadas por varios meses, cada una con su propio período de recuperación.

Combinar los procedimientos significa que el cuerpo se recupera de una elevación y un aumento de senos al mismo tiempo. Por lo general, esto implica más hinchazón, más tirantez y una espera más larga antes de que los senos adquieran su forma definitiva que con cualquiera de las cirugías por separado. Hacer los procedimientos en etapas distribuye ese proceso entre dos períodos de recuperación más cortos; además, la segunda cirugía suele ser más sencilla que la primera, ya que no incluye corregir la caída.

Ninguna opción es automáticamente mejor. Una paciente que tiene que organizar su trabajo, el cuidado de sus hijos o sus viajes podría preferir hacerlo todo en una sola cirugía, aunque la recuperación en general tome más tiempo. Una paciente que quiere un resultado más predecible con una sola cirugía podría preferir hacer los procedimientos en etapas. Es fácil describir esta decisión en términos generales. Es mucho más difícil evaluarla sin conocer el cuerpo y la vida diaria de una paciente en particular, y por eso esta decisión no se toma por teléfono.

Qué muestran los datos: tasas de complicaciones y de cirugías de revisión que las pacientes deben conocer antes de decidir

El material promocional sobre los procedimientos combinados de senos suele omitir las cifras de cirugías de revisión.

Los estudios individuales muestran tasas de complicaciones que van de aproximadamente 13% a 23%. Ese rango depende de factores como qué pacientes se incluyeron, si ya se habían sometido a una cirugía de senos y qué tan estrictamente contó cada estudio las complicaciones. Al combinar datos de casi 5,000 pacientes, las cifras se acercan más al extremo inferior del rango. En pacientes seleccionadas adecuadamente, la tasa de necesidad de una segunda cirugía después de un procedimiento combinado no es mucho más alta que cuando se realizan las dos cirugías por separado. Esa es la parte honesta y tranquilizadora, y se basa en una selección cuidadosa de las pacientes, no en una afirmación publicitaria.

Cómo programar una consulta con Dr. Palmer en Fort Lauderdale

Las pacientes que investigan este tema suelen estar a mitad del proceso de decisión. Saben que quieren ambos procedimientos, pero no tienen claro si su anatomía permite hacerlos en una sola cirugía. Es razonable tener dudas, y justamente eso es lo que se aclara en una consulta con un cirujano plástico certificado.

Dr. Palmer evalúa conjuntamente el grado de ptosis, la calidad de la piel y el tamaño de implante deseado para determinar si tiene sentido combinar la elevación de senos con los implantes o si hacer los procedimientos en etapas permitirá obtener un resultado más duradero. No se garantiza ningún resultado. Lo que una consulta sí permite aclarar es qué es realista para el cuerpo de una paciente en particular, no qué es posible en teoría.